Twoje dane osobowe

PESEL *

Imię *

Nazwisko *

Telefon *

E-mail *

Aktualny adres zamieszkania

Adres z ulicą i nr domu/mieszkania *

Kod pocztowy *

Poczta *

Utwórz hasło do Portalu Pacjenta

Hasło *

Powtórz hasło *

Bezpieczeństwo danych zapewnia

Clinic Group Sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie, ul. Hoża 29, 00-521 Warszawa, NIP 7010809072, jest administratorem Twoich danych osobowych i podmiotem leczniczym udzielającym świadczeń za pośrednictwem portalu lcztery.pl. Informacje o przetwarzaniu danych znajdziesz w Polityce prywatności .

Zapoznałem/am się z Regulaminem portalu lcztery.pl i z Polityką prywatności Clinic Group Sp. z o.o. Akceptuję postanowienia Regulaminu. Wyrażam zgodę na udzielenie mi świadczenia zdrowotnego na odległość, za pośrednictwem systemów teleinformatycznych lub systemów łączności. Żądam rozpoczęcia spełniania świadczenia przed upływem 14-dniowego terminu do odstąpienia od umowy zawartej na odległość. Przyjmuję do wiadomości, że z chwilą pełnego wykonania świadczenia przez Clinic Group Sp. z o.o. utracę prawo odstąpienia od tej umowy. Oświadczam, że:

mam ukończone 18 lat i korzystam z usługi we własnym imieniu oraz z własnej woli;
podane dane, w tym informacje o stanie zdrowia, są prawdziwe, kompletne i dotyczą mnie;
opłacenie usługi i wypełnienie formularza nie gwarantuje wystawienia e-recepty, e-skierowania ani e-zwolnienia, a lekarz po ocenie medycznej decyduje o udzieleniu albo odmowie świadczenia, a także o rodzaju, ilości i dawkowaniu leków.

Otrzymuj Promocje i Rabaty

Informacje handlowe (opcjonalne). Zgodę możesz wycofać w każdej chwili, korzystając z linku w wiadomości.

Wyrażam zgodę na przesyłanie informacji handlowych, w tym o usługach i promocjach Clinic Group Sp. z o.o., na podany adres e-mail. (opcjonalne) Wyrażam zgodę na przesyłanie informacji handlowych, w tym o usługach i promocjach Clinic Group Sp. z o.o., na podany numer telefonu, w wiadomościach SMS. (opcjonalne)

Wróć do wywiadu

Twoje dane osobowe

Dane Pacjenta